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苗字

連名される方がご家族・親戚の場合は同姓、一部別姓をお選びください。
※2人以上を選択した時は、選択必須です。

苗字の組み合わせ

※一部別姓を選択した時は、選択必須です。
通常、目上の方から右側に表記します。

法人・団体区分

【 例 】
　前：株式会社供花製作所
　後：供花制作販売株式会社

会社名・事業部

会社名のみの場合は1行、事業部等入力されたい場合は2行をお選びください。
※1行目は18文字まで、2行目は20文字までです。

役職

文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

連名

連名される場合は「あり」を選択してください。

連名の方の役職

連名の方の役職名を表記される場合は、
文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

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法人・団体区分名

お名前

フリガナ

会社名・事業部名

会社名

フリガナ

事業部名

フリガナ

役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

3行目

フリガナ

連名の方の役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

お名前

お名前

フリガナ

連名

名字

フリガナ

1人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

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苗字

連名される方がご家族・親戚の場合は同姓、一部別姓をお選びください。
※2人以上を選択した時は、選択必須です。

苗字の組み合わせ

※一部別姓を選択した時は、選択必須です。
通常、目上の方から右側に表記します。

法人・団体区分

【 例 】
　前：株式会社供花製作所
　後：供花制作販売株式会社

会社名・事業部

会社名のみの場合は1行、事業部等入力されたい場合は2行をお選びください。
※1行目は18文字まで、2行目は20文字までです。

役職

文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

連名

連名される場合は「あり」を選択してください。

連名の方の役職

連名の方の役職名を表記される場合は、
文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

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法人・団体区分名

お名前

フリガナ

会社名・事業部名

会社名

フリガナ

事業部名

フリガナ

役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

3行目

フリガナ

連名の方の役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

お名前

お名前

フリガナ

連名

名字

フリガナ

1人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

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商品１点

合計

円(税込)

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連名

個人の方は1人、連名の方は人数をご選択ください。

苗字

連名される方がご家族・親戚の場合は同姓、一部別姓をお選びください。
※2人以上を選択した時は、選択必須です。

苗字の組み合わせ

※一部別姓を選択した時は、選択必須です。
通常、目上の方から右側に表記します。

法人・団体区分

【 例 】
　前：株式会社供花製作所
　後：供花制作販売株式会社

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会社名のみの場合は1行、事業部等入力されたい場合は2行をお選びください。
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役職

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※1行5文字まで

連名

連名される場合は「あり」を選択してください。

連名の方の役職

連名の方の役職名を表記される場合は、
文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

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法人・団体区分名

お名前

フリガナ

会社名・事業部名

会社名

フリガナ

事業部名

フリガナ

役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

3行目

フリガナ

連名の方の役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

お名前

お名前

フリガナ

連名

名字

フリガナ

1人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

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連名

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苗字

連名される方がご家族・親戚の場合は同姓、一部別姓をお選びください。
※2人以上を選択した時は、選択必須です。

苗字の組み合わせ

※一部別姓を選択した時は、選択必須です。
通常、目上の方から右側に表記します。

法人・団体区分

【 例 】
　前：株式会社供花製作所
　後：供花制作販売株式会社

会社名・事業部

会社名のみの場合は1行、事業部等入力されたい場合は2行をお選びください。
※1行目は18文字まで、2行目は20文字までです。

役職

文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

連名

連名される場合は「あり」を選択してください。

連名の方の役職

連名の方の役職名を表記される場合は、
文字数や改行に合わせて行数をお選びください。
※1行5文字まで

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法人・団体区分名

お名前

フリガナ

会社名・事業部名

会社名

フリガナ

事業部名

フリガナ

役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

3行目

フリガナ

連名の方の役職

1行目

フリガナ

2行目

フリガナ

お名前

お名前

フリガナ

連名

名字

フリガナ

1人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

2人目名

フリガナ

3人目名

フリガナ

4人目名

フリガナ

備考

内容の確認

商品１点

合計

円(税込)

ご葬儀情報の入力

故人名または喪主名

 必須

フリガナ

 必須

通夜または告別式

 必須
時
分

※二日葬の場合はお通夜から飾らせていただきます。

通夜・告別式の開式6時間前までに
ご注文ください。
ご不明な点がございましたら、お電話にてお問い合わせください。

家族葬ホール　宮地
TEL:03-5811-5666

ご注文者情報の入力

会社名

 任意

フリガナ

 任意

部署名

 任意

フリガナ

 任意

ご氏名

 必須

フリガナ

 必須

郵便番号

 必須

〒

※ハイフン無しでご記入ください。

都道府県・市区町村・番地

 必須

建物名・号室

 任意
※建物名・部屋番号などお忘れのないようにご記入ください。

お電話番号

 必須
※ハイフン無しでご記入ください。

メールアドレス

 必須

メールアドレス（確認用）

 必須

領収書宛名

 必須
ご注文者のメール宛にお送りさせていただきます。

決済方法

 必須

決済完了後の請求書内容の変更や分割
また領収書の宛名変更は決済システムの
都合上行えません。
ご注文内容をご確認の上、決済方法をご選択ください。

確認画面

家族葬ホール　宮地

〒116-0002

東京都荒川区荒川5-2-1

供花・札名の確認

商品１点

円(税込)

商品１点

円(税込)

商品１点

円(税込)

商品１点

円(税込)

合計

点

円(税込)

故人名または喪主名

フリガナ

通夜または告別式

時

分

会社名

フリガナ

部署名

フリガナ

ご氏名

フリガナ

郵便番号

〒

住所

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